В казну.ру Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях

Анкета застрахованного лица (образец заполнения)


“Кадровик. Кадровое делопроизводство“, 2007, N 9


Анкета застрахованного лица (образец заполнения)


--------------¬
Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

-----------------------------------------------------------------¬
¦ Гордок ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Анна ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦
Ивановна ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ ж ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 12 мая 1970 ¦
¦Дата рождения “--“ ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: Саратов ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 410052 г. Саратов, ул. Мира, д. 5, ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦регистрации кв. 1 ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 63 00 123456 ¦
¦Серия, номер ------------------- ---------------------------- ¦
¦ 21 мая 2002 ¦
¦Дата выдачи “--“ --------------- ---- года ¦
¦ УВД Ленинского р-на г. Саратов ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения Личная подпись
01 декабря 2005 застрахованного лица __________
“--“ ----------- ---- года

Опись документов АДВ-6-1 (образец заполнения)

-----------¬ -----------¬
Форма АДВ-6-1 Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
L----------- L-----------

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя, передающего документы:

073.-042.-001456
Регистрационный номер ПФР ----------------
232134879355 123540013
ИНН ------------------ КПП -----------------
Конфин
Наименование организации (краткое) -------------------------------
Примечания: ______________________________________________________

Наименование входящего документа Количество документов в пачке
Анкета застрахованного лица
(АДВ-1)
Заявление об обмене страхового
свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата
страхового свидетельства (АДВ-3)
Сведения о трудовом стаже
застрахованного лица за период
до регистрации в системе
обязательного пенсионного
страхования (СЗВ-К)
Иные входящие документы: _______
________________________________
для индивидуальных сведений до 2002 года
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке
(вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах
застрахованного лица
(СЗВ-1 или СЗВ-3)
Сводная ведомость форм
документов СЗВ-3, передаваемых
работодателем в ПФР (АДВ-10)
для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года
Наименование входящего документа Количество
документов
в пачке Число застрахованных
лиц, представленных
в пачке
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных
страховых взносах на
обязательное пенсионное
страхование застрахованного
лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2)

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным
представлением:

001
Номер пачки документов, присвоенный страхователем ----
Номер регистрации пачки в территориальном органе
ПФР ______ / ____
номер год

Заполняется для пачки документов, содержащей “Индивидуальные
сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на
обязательное пенсионное страхование застрахованного лица“ (СЗВ-4-1
или СЗВ-4-2):

-------------------------------------T-----------------------------------¬
¦Расчетный период: ____ год¦ Тип сведений ¦
¦Код категории ¦ --¬ --¬ ¦
¦застрахованного лица ____ ¦ ¦ ¦ исходные ¦ ¦ назначение пенсии¦
¦Код дополнительного тарифа ____ ¦ L-- L-- ¦
¦Территориальные условия ____ +-----------------------------------+
¦ ¦ Вид корректировки ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ корректирующие ¦ ¦ отменяющие ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
+------------------------------------+-----------------------------------+
¦ Сведения о суммах начисленных страховых взносов ¦
¦ (итого по пачке документов) ¦
+---------------------------T------------------------T-------------------+
¦на страховую часть трудовой¦ на накопительную часть ¦по дополнительному ¦
¦ пенсии ¦ трудовой пенсии ¦ тарифу ¦
+---------------------------+------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+------------------------+--------------------

Заполняется для пачки документов, содержащей формы “Индивидуальные
сведения“ СЗВ-1 или СЗВ-3:

-----------------------------------------------------------------¬
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦Отчетный период: I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ квартал ____ года¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе ¦
¦ за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии ¦
¦ (итого по пачке документов) ¦
+---------------------------T------------------------------------+
¦ Всего начислено ¦ в том числе пособия по временной ¦
¦ ¦ нетрудоспособности и стипендии ¦
+---------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L---------------------------+-------------------------------------

Русакова Наталья Георгиевна
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Генеральный директор А.В. Квардин
Наименование должности Подпись Расшифровка подписи
руководителя

Дата 22.11.2005 М.П.

Листок исправлений (образец заполнения)

--------------¬
Форма АДВ-9 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------

Листок исправлений

Наименование ошибочного документа:

------T-----------------------------------¬
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Страховое свидетельство ¦
¦L-- ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Запрос об уточнении сведений ¦
¦L-- ¦ ¦
¦--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦Отказ в выдаче документа ¦
¦L-- ¦ ¦
L-----+------------------------------------

Иванов
Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе Иван
---------------
имя
Иванович
---------------
отчество

Страховой номер, содержащийся 071-648-310-61
в ошибочном документе ------------------

Заполнять печатными буквами

-----------------------------------------------------------------¬
¦Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ ¦
¦ застрахованное лицо ¦
¦ ---------------------------- ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦Причина ¦
¦возврата ¦
¦документа ________________________ ¦
¦ ¦
¦Правильные данные: ¦
¦ Иванцов ¦
¦Фамилия ------------------------ ¦
¦Имя ________________________ ¦
¦Отчество ________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения “__“ _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦Вид документа _______________________________________________ ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦Серия, номер _____________________ __________________________ ¦
¦Дата выдачи “__“ _______________ ____ года ¦
¦Кем выдан ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения Личная подпись
01 декабря 2005 застрахованного лица __________
“--“ ----------- ---- года

Заявление о выдаче дубликата (образец заполнения)

--------------¬
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

-----------------------------------------------------------------¬
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ Иванов ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Иван ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ Петрович ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ м ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 03 апреля 1978 ¦
¦Дата рождения “--“ ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения “__“ _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 410000 г. Саратов, ул. Омская, ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦регистрации д. 1, кв. 123 ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 63 00 123456 ¦
¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦
¦ 01 мая 2003 ¦
¦Дата выдачи “--“ --------------- ---- года ¦
¦ УВД Кировского р-на г. Саратов ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения Личная подпись
02 декабря 2005 застрахованного лица __________
“--“ ----------- ---- года

Заполняется страхователем (работодателем)

-----------------------------------------------------------------¬
¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦
¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦
¦082-568-56323 ¦
¦--------------, на основании которого сведения о его¦
¦ представлялись/будут представлены в ПФР ¦
¦стаже и заработке ---------------------------------------. ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦ Генеральный директор А.В. Квардин ¦
¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦
¦ ¦
¦Дата 01.12.2005 ¦
L-----------------------------------------------------------------

Подписано в печать
25.08.2007