В казну.ру Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях

Изменения в системе обязательного медицинского страхования

“Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях“, 2010, N 14


ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является одним из видов обязательного социального страхования. Через систему медицинского страхования должны быть реализованы рыночные механизмы регулирования в сфере медицинского обслуживания. Основные среди них: замена централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой произведенной работы на основе договоров, управление финансовыми рисками, обеспечение конкурентной борьбы за пациента между медицинскими учреждениями и страховыми организациями. В то же время практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в РФ показывает необходимость существенных изменений в законодательстве. Рассмотрим основные изменения, принципиальные
для совершенствования формирования и функционирования системы ОМС.

Действующая в РФ бюджетно-страховая модель ОМС, благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному, реально защищает права граждан в сфере здравоохранения, но лишь условно может считаться страховой, поскольку работающие в ней страховщики ограничены в исполнении своей главной функции - управлении рисками.

В ст. 15 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ (далее - Закон N 1499-1) собственно страховая деятельность в ОМС представлена лишь требованиями к страховщикам - осуществлять деятельность в ОМС на некоммерческой основе и создавать резервные фонды (страховые резервы).

Однако территориальные фонды ОМС (далее - ТФОМС) дают указания страховщикам - формировать и использовать эти страховые резервы исключительно на данной территории, причем условия формирования страховых резервов различаются по регионам.

В результате в РФ сложилась не единая модель ОМС, а набор слабо связанных между собой региональных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками и не обеспечивает гарантированного государством конституционного права гражданина на охрану своего здоровья независимо от места жительства (ст. 19 Конституции РФ) в полном объеме. Поэтому возникает необходимость совершенствования формирования и функционирования системы ОМС за счет управления возникающими в ней финансовыми рисками.

К сожалению, действующая нормативная база ОМС практически не содержит страховых терминов, поэтому для начала целесообразно ввести следующие понятия. Необходимо развить заложенные в Законе N 1499-1 страховые принципы и применить их на практике.

Объект обязательного медицинского страхования - имущественные интересы физических лиц, связанные
с необходимостью получения медицинской помощи за счет страховых взносов и иных источников, предусмотренных законодательством. При этом предполагается, что вопрос оказания медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства урегулирован законодательно.

Под страховыми взносами понимаются обязательные платежи работодателей, самозанятых граждан на ОМС в форме обязательных целевых страховых взносов.

Понятие страхового случая в ОМС целесообразно дифференцировать:

- страховой случай - возникновение у застрахованного необходимости получения медицинской помощи;

- признанный страховой случай - оказанная застрахованному медицинская помощь в рамках программы ОМС, принятая страховщиком к оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) или иным показателям ее качества;

- урегулированный страховой случай - оплаченное страховой медицинской организацией получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках программы ОМС.

Следует отметить, что необходимость разделения понятий “страховой случай“ и “признанный страховой случай“ связана с законодательным разделением источников финансирования здравоохранения - в соответствии с действующей программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи медицинская помощь по ряду заболеваний финансируется не через систему ОМС, а из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ.

В медицинском страховании действуют два вида тарифов:

1) страховой тариф - часть подушевого норматива, устанавливаемого программой ОМС, дифференцированная по половозрастной структуре застрахованных граждан и используемая для расчета финансирования медицинских страховщиков из территориального фонда ОМС в расчете на одного застрахованного. В
структуре страхового тарифа устанавливаются в процентном соотношении расходы на урегулирование страховых случаев (нетто-тариф) и норматив средств на ведение дела;

2) медицинский тариф (тариф медицинской помощи) - устанавливаемый на территории в соответствии с программой государственных гарантий размер оплаты медицинской помощи (в разрезе видов помощи и категорий медицинских организаций), оказанной застрахованному при урегулировании страхового случая в расчете на один законченный случай лечения в соответствии с медико-экономическими стандартами или иными показателями ее качества.

Риск нехватки средств на выполнение территориальной программы ОМС вследствие случайных сезонных и годовых колебаний уровня заболеваемости является типично страховым, и международная практика медицинского страхования доказала успешность управления такими рисками. Поэтому стоит предложить следующий алгоритм управления, основанный на использовании медицинской статистики для тарификации и формирования страховых резервов.

1. Расчет страховых тарифов в ОМС. Территориальная программа ОМС как составная часть программы государственных гарантий в натуральном выражении составляется на основе средней прогнозируемой обращаемости (заболеваемости) жителей территории субъекта РФ за медицинской помощью по видам помощи, предусмотренной программой ОМС. При этом прогнозируется весь объем финансирования программы ОМС из всех источников.

Суммарная прогнозная стоимость программы ОМС является ограничивающим условием для расчета страховых и медицинских тарифов. Исходя из нее, рассчитывается средний дифференцированный (по полу и возрасту) подушевой норматив финансирования программы ОМС в расчете на одного жителя территории и дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и категориям медицинских организаций.

Страховой тариф устанавливается как часть подушевого норматива в зависимости от статей расходов медицинской организации, оплачиваемых через страховщиков (одно- или двухканальная модель ОМС).

При расчете медицинских тарифов также необходимо разделять понятия потребности в финансировании медицинской помощи при обращении в медицинские организации застрахованных по программам ОМС (страховым случаям) и потребности в финансировании деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС. В идеальном случае эти потребности должны совпадать по объему требуемых средств, но фактически, вследствие случайных колебаний заболеваемости и частичной избыточности (резервирования) системы здравоохранения, отличаются друг от друга.

В основу расчетов страховых тарифов в ОМС может быть положена Методика расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования, утвержденная Распоряжением Росстрахнадзора от 08.07.1993 N 02-03-36.

2. Финансирование страховых медицинских организаций. Объемы медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, планируемые на предстоящий год по территориальной программе ОМС, доводятся до каждого страховщика, действующего на территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан на этой территории. Страховщик получает средства (страховую премию) из ТФОМС в соответствии с договором финансирования с установленной периодичностью, обычно ежемесячно.

До каждой медицинской организации доводятся предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество обращений за медицинской помощью - лимиты госзаказа) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и пропускной способности медицинской организации.

Лимит госзаказа характеризует предельные технологические возможности медицинской организации в обслуживании застрахованных. При наличии нескольких медицинских страховщиков, имеющих договоры с данной медицинской организацией, лимиты госзаказа распределяются между ними пропорционально численности застрахованных каждым страховщиком.

Установление лимита госзаказа на объемы медицинской помощи позволяет ограничить стремление медицинских организаций увеличивать объемы оказываемых ими медицинских услуг сверх
их технологических возможностей и в ущерб качеству.

В то же время эти лимиты не дают снижать доступность медицинской помощи для застрахованных, поскольку в крупных городах имеется возможность выбора медицинских организаций, предусмотренная действующим Законом N 1499-1, а в малых городах лимиты госзаказа практически выше обоснованной потребности в получении медицинской помощи.

Установленные лимиты госзаказа должны включаться в условия договоров между медицинскими страховщиками и медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным.

3. Формирование страховых резервов из платежей ТФОМС. Из полученных страховых премий медицинские страховщики формируют страховые резервы в соответствии с Правилами организации деятельности территориальных фондов ОМС по установлению порядка и условий формирования резервов, состава норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 N 181 (далее - Правила N 181).

Пункт 6 Правил N 181: ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС.

Страховая медицинская организация по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формирует следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);

- запасной резерв (далее - ЗР);

- резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

Рассмотрим порядок формирования указанных страховых резервов подробнее.

Резерв оплаты медицинских услуг. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Формирование и пополнение РОМУ, согласно п. 15 Правил N 181, рекомендуется производить по нормативам за счет следующих источников:

- средства страховых платежей, полученные страховой медицинской организацией из ТФОМС по договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и расходы на ведение дела по ОМС;

- 70% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 100% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 90% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 10% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- и другие.

Запасной резерв. На основании п. 17 Правил N 181 в ЗР направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС. Согласно п. 19 Правил N 181 ЗР рекомендуется формировать в объеме 4% от средств, полученных из ТФОМС в соответствии с договором, на
выполнение территориальной программы ОМС.

При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий. В соответствии с п. 22 Правил N 181 в РФПМ по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

Формирование и пополнение РФПМ на основании п. 24 Правил N 181 рекомендуется производить по нормативам за счет следующих источников:

- средства, полученные страховой медицинской организацией от ТФОМС в соответствии с нормативом, определенным договором;

- 10% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 70% суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
ОМС;

- 5% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.

4. Использование средств страховых резервов. Оплата медицинской помощи по признанным страховым случаям в пределах лимита госзаказа производится из средств РОМУ по медицинским тарифам за фактический объем оказанной застрахованному медицинской помощи, необходимой по медицинским показаниям.

Медицинская организация информирует страховщика об исчерпании лимитов своего заказа. Страховщик перераспределяет потоки застрахованных в другие медицинские организации или перераспределяет доли лимита госзаказа с другими страховщиками.

В случае превышения медицинской организацией своего лимита госзаказа страховщик проводит экспертизу всех страховых случаев сверх лимита и признанные страховые случаи оказания экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи оплачивает по медицинским тарифам из средств консолидированного запасного резерва.

Плановая (не срочная) медицинская помощь, соответствующая показателям качества и оказанная сверх лимита госзаказа, признается страховым случаем, но оплачивается из запасного резерва по медицинским тарифам с понижающим коэффициентом.

Не израсходованная в течение планируемого периода часть средств РОМУ направляется в ЗР. Неизрасходованные средства запасного резерва накапливаются у страховщика. Часть средств ЗР направляется в РФПМ, из которого финансируются предупредительные мероприятия для снижения заболеваемости и развития ресурсосберегающих медицинских технологий.

5. Оплата медицинской помощи при урегулировании страховых случаев. Для поддержания баланса между поликлинической и стационарной медицинской помощью в целях минимизации расходов на исполнение программы ОМС предлагается система повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской помощи (так называемая система бонус-малус).

На основе рекомендаций
медицинских стандартов и медицинской статистики на планируемый период устанавливается необходимое соотношение между поликлинической и стационарной помощью по основным видам медицинской помощи в натуральном выражении с учетом половозрастной структуры застрахованных. Одной из организационных мер поддержания этого соотношения может стать фондодержание (концентрация управления общими средствами на амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь в поликлинике), которое доказало свою эффективность в ряде регионов.

При обеспечении этого соотношения страховщик оплачивает медицинскую помощь по признанным страховым случаям согласно медицинским тарифам.

В случае сокращения объемов стационарной помощи при обеспечении надлежащего качества лечения услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденного экспертизой вклада в сокращение объемов) оплачиваются по медицинским тарифам с повышающим коэффициентом в пределах фактической экономии расходов относительно планируемых показателей.

При увеличении объемов стационарной помощи услуги стационара или поликлиники (в зависимости от наличия подтвержденной экспертизой вины) оплачиваются с понижающим коэффициентом в пределах превышения расходов относительно планируемых показателей.

Система и условия применения повышающих и понижающих коэффициентов вместе с медицинскими тарифами должны быть согласованы территориальными органами управления здравоохранением, фондом ОМС, профсоюзом медицинских работников и его представителями в страховых медицинских организациях и включены в договор страховщика и медицинской организации на оказание медицинских услуг застрахованным.

6. Использование гарантийного резерва. Необходимость возмездного использования собственных средств страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи при временной нехватке средств у ТФОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике, однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. Поэтому в дополнение к страховым резервам предлагается формирование страховщиками гарантийного резерва в размере одного базового (минимального) размера уставного капитала из собственных средств для оплаты медицинской помощи.

При нехватке средств запасного резерва для урегулирования признанных страховых случаев, вызванных необходимостью оказания застрахованным экстренной и необходимой по жизненным показаниям медицинской помощи, страховщик использует средства гарантийного резерва.

Расходы средств гарантийного резерва на оплату медицинской помощи по признанным страховым случаям возмещаются страховщику из средств территориальных программ ОМС в начале следующего планируемого периода.

Предлагаемые изменения в управлении финансами страховых медицинских организаций направлены на повышение финансовой устойчивости системы ОМС. Они полностью соответствуют действующему Закону N 1499-1, не ограничивают граждан в выборе медицинского страховщика и медицинской организации и могут быть реализованы на основе решений Федерального фонда ОМС.

Предложенный вариант управления, основанный на использовании медицинской статистики для тарификации и формирования страховых резервов, не может в настоящее время решить всех проблем, стоящих перед здравоохранением РФ. Однако сфера медицинского страхования, составляющая основу финансирования отрасли, а также имеющая непосредственное отношение к организации оказания медицинской помощи, представляется наиболее важной для развития реформы в системе медицинского обслуживания граждан.

Список литературы

1. Методики расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования: Распоряжение Росстрахнадзора от 08.07.1993 N 02-03-36.

2. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1.

3. О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование: Приказ Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 N 181.

В.В.Авдеев

Консультант по налогам и сборам

Подписано в печать

01.07.2010